安监员实用手册（十三）
温州市生产安全典型事故案例
选编之三
（2008～2011年度）
温州市安全生产监督管理局
温州市安全生产委员会办公室
二〇一二年四月
前言
安全无小事。安全生产事关人民群众生命财产安全，是人民生活、经济发展和社会进步中的一个永恒课题，是构建和谐社会的重要内容。
近几年，我市安全生产工作在市委、市府的正确领导和高度重视下，采取了一系列有力措施，取得了明显成效，促进了安全生产状况的总体稳定并趋于好转。但是，由于我市产业以轻工为主，劳动密集型的居多，企业“低、小、散”现象十分突出，历史上安全生产投入欠账过多，企业负责人和员工安全意识和防范知识普遍缺乏，安全隐患大量存在，各类事故时有发生，生产安全事故的总量仍较大。
为了认真接受事故的教训，探索事故发生的规律，并依照这些规律制定相应的防范措施，避免类似事故的再次发生，我局组织有关人员，由潘光来同志牵头，编印了《温州市生产安全典型事故案例选编之三》（2008～2011年度），选取近几年中我市所发生的部分较典型的事故案例，简述事故经过、原因分析、事故责任及处理意见、事故教训和整改措施等部分，并加以“点评”，供我市各级安监部门和企业在开展安全生产知识教育培训时和日常监察检查工作中参考。
“前事不忘，后事之师”。希望我市广大企业以这些血淋淋、活生生的事故为鉴，查隐患堵漏洞，抓整改促落实，认真扎实地做好安全生产工作
温州市安全生产监督管理局局长
温州市安全生产委员会办公室 主任 苏爱萍
目录
1、瓯海区阿翔五金加工店“08•1•20”房屋坍塌事故
2、乐清市雁荡山酒厂“08•4•23”职工中毒窒息死亡事故
3、鹿城区宽心老人公寓“08•12•3”火灾事故
4、瓯海区南白象恒泰打火机加工场“09•1•28”火灾事故
5、温州矾矿采矿工区“09•6•20” 冒顶片帮事故
6、温州港第一装卸公司“09•9•11”型钢坍塌事故
7、温州冶炼总厂冶化分厂“09•9•17”职工中毒事故
8、温州市市政管理处“09•9•27”触电事故
9、瓯海大道西段第八标段项目部“11•2•24”溺水事故
10、苍南县龙港镇“11•4•11”火灾事故
11、温州工业园排水整治工程“11•6•9”中毒窒息事故
12、浙洞渔03518号渔船 “11•8•10”火灾事故
1、瓯海区阿翔五金加工店
“08•1•20”房屋坍塌事故
2008年1月20日上午9时许，温州市瓯海区梧田街道林村一违法搭建的房屋发生坍塌事故，造成9人死亡，2人重伤，直接经济损失190余万元。
一、事故经过
发生坍塌事故的房屋位于温州市瓯海区梧田街道林村，系由该村村民管某在未经设计和审批的情况下搭建而成，当时共三间一层砖混结构，占地面积约180㎡。2003年，管某将该违章建筑东首的两间分给大儿子管甲，西首较大的一间（占地面积相当于两间）分给小儿子管乙。2005年夏，管甲的妻子陈某在原有一层违章建筑的基础上加建了一层；约在2006年9月期间，管乙也在原有的一层违章建筑上加建了一层。2007年4月，陈某将自己东首的两间违章建筑出租给安徽省临夏县崔某，一层用于从事抛光加工作业，二层用于员工宿舍（事发时居住5人）；管乙将自己西首的一间出租给四川省邻水县张某，一层用于毛衣针织加工，二层用于员工宿舍（事发时居住25人）。
发生事故的温州市瓯海区梧田街道阿翔五金加工店（2008年1月8日登记注册），系由崔某经营的个体工商户，经营范围为五金加工，主要从事锁具的抛光加工，主要生产设备有13台抛光机，共有从业人员21人。该加工店西首边是张某经营的无照针织加工场，共有从业人员25人。
2008年1月20日上午7时30分许，阿翔五金加工店的工人开始抛光作业，当时作业人员共有16人，有10台抛光机在运转作业；其中东首第一间的执手抛光车间内有11人在6台抛光机上作业，第二间的面板抛光车间内有5人在4台抛光机上作业。西首隔壁的针织加工场已停业，但楼上有25人在宿舍睡觉。9时左右，位于东首的墙壁突然发生倒塌，继而迅速
引发三间违章建筑的房屋整体随之发生倾斜导致坍塌。房屋坍塌后，将在阿翔五金加工店作业的16人压在废墟下，在针织加工场二楼睡觉的25人通过自救或他人抢救等方式顺利脱险。接到事故报告后，当地政府和公安、安监、规划、建设、市政园林、质监、武警等部门立即组织人员开展抢救。至12时许，全部被压人员均被救出，其中7人在送医和抢救过程中死亡，4人重伤（其中1人为针织加工场员工）；2月5日23时15分，重伤人员彭某抢救无效死亡；2月17日上午，重伤人员黄某抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
发生坍塌事故的房屋未经设计和审批，属业主擅自搭建的违法建筑，房屋质量极差，加上房屋内抛光工场的抛光机作业时产生的震动加剧了房屋结构的损坏，导致房屋东首结构首先失稳倒塌，继而引发其余各间房屋倒塌。
（二）间接原因
1、不具备安全生产条件的生产经营单位长期租用存在严重安全隐患的违法建筑无照从事生产经营活动，且存在严重的“三合一”现象，是造成本起事故的主要原因。
2、瓯海区国土、规划部门未认真履行监管职责，致使发生事故的违法违章建筑长期存在，未能及时得到查处，是导致本起事故发生的重要原因。
3、瓯海区工商部门未依法履行对无照生产经营单位的查处职责，致使不具备安全生产条件的生产经营单位长期存在，也是导致本起事故发生的原因之一。
4、瓯海区梧田街道办事处未认真履行安全生产监管职责，导致发生事故的生产经营单位存在的“三合一”现象长期得不到查处，是造成本起事故发生的原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起安全责任事故。
（一）温州市瓯海区梧田街道林村村民陈某，在未经设计和有关部门许可的情况下，擅自在违法建筑上加层搭建，又将该违法建筑出租给不具备安全生产条件的生产经营单位从事生产活动，对本起事故的发生负有直接责任，建议司法机关依法追究陈某的刑事责任。
（二）温州市瓯海区梧田街道阿翔五金加工店的经营者崔某，长期租用违法建筑无照从事生产作业活动，不落实安全防范措施，将生产场所与员工宿舍设置在同一建筑物内，对本起事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究崔某的刑事责任。
（三）温州市国土资源局瓯海分局梧田管理所对辖区内的违法占地行为查处不到位，导致发生事故的违法建筑没有得到及时拆除，对本起事故的发生负有重要责任。建议按照干部管理权限给予温州市国土资源局瓯海分局梧田管理所土地监察人员朱某、副所长吴某相应的行政处分；温州市国土资源局瓯海分局局长高某作为分管土地监察工作的领导，对该起事故的发生负有一定的领导责任，建议按照干部管理权限给予相应的行政处分。温州市国土资源局瓯海分局梧田管理所原副所长陈某在负责事故发生地辖区的土地监察工作期间，履行职责不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议对其进行诫勉谈话。
（四）温州市规划局瓯海分局第一规划管理所对辖区内的违法建设行为查处不到位，导致存在严重安全隐患的违法建筑没有得到及时拆除，对本起事故的发生负有重要责任，建议按照干部管理权限给予温州市规划局瓯海分局第一规划管理所管理人员王某、副所长潘某给予相应的行政处分；温州市规划局瓯海分局副局长张某作为分管规划监察工作的领导，对本起事故的发生负有一定的领导责任，建议按照干部管理权限给予相应的行政处分。温州市规划局瓯海分局第一规划管理所原副所长李某、现任副所长郑某在负责事故发生地辖区的规划监察管理工作期间，履行职责不到位，
对本起事故的发生负有一定责任，建议对二人进行诫勉谈话。
（五）温州市工商局瓯海分局梧田工商管理所对辖区内的无照生产经营行为查处不到位，导致发生事故的无照加工场长期从事无证生产经营活动，对本起事故的发生负有一定的责任。建议按照干部管理权限给予温州市工商局瓯海分局梧田工商管理所工作人员许某、副所长胡某相应的行政处分。
（六）温州市瓯海区梧田街道办事处根据本辖区内安全生产的实际，建立了安全生产网格式管理制度，落实了安全生产责任制，在改善安全生产条件，夯实安全生产基础上做了大量工作，安全生产工作取得了一定成效，但少数干部在履行安全监管职责时还存在不到位的情况，街道办事处在督促安全生产责任落实上措施还不十分有力，对事故隐患的排查整治还存在不到位的现象，导致梧田街道阿翔五金加工店存在的“三合一”隐患没有及时得到消除，对本起事故的发生负有一定责任。建议按照干部管理权限给予负责发生事故所在地安全生产工作的梧田街道办事处驻村干部黄某、副主任朱某相应的行政处分；梧田街道办事处要就本起事故向瓯海区人民政府做出书面检查。
（七）瓯海区梧田街道林村村党支部委员吴某，作为负责保管该村村委会印章的村干部，不按规定使用印章，向工商部门提供虚假的证明材料，导致生产经营单位在不具备工商注册登记条件的情况下，办理了工商登记手续，对本起事故的发生负有一定责任，建议给予其相应的党纪处分。
（八）瓯海区人民政府根据本辖区的实际情况，在安全生产上做了大量的工作，取得了一定成效，但在个别重点行业和领域的整治上还存在一些不到位的现象，特别是在组织查处违法建筑工作上，工作措施还不十分有力，导致一些存在安全隐患的违法建筑没有得到及时拆除，对本起事故的发生负有一定责任，瓯海区人民政府要就本起事故的发生向温州市人民政府作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）温州市瓯海区人民政府应将该起事故通报全区，认真总结事故教训，举一反三，加强安全生产领导工作，突出重点地开展安全生产各项专项整治，督促各有关职能部门认真履行职责，杜绝类似事故的再次发生，维护社会的稳定。特别是要立即召集有关职能部门，针对辖区内存在的无证无照生产经营单位量多、非法占地现象严重、违法建筑多等问题，进行一次专项整治，迅速扭转严峻的安全生产形势，切实保护人民生命财产的安全。
（二）温州市瓯海区国土、规划部门必须从该起事故中吸取深刻教训，加强对辖区内违法占地、违法建设行为的巡查，及时制止各类违法建设行为，有效预防和减少事故的发生。
（三）温州市瓯海区工商管理局要加大对无证无照生产经营行为的查处力度，取缔各类存在严重安全隐患的无照生产经营行为，规范注册登记制度，保证生产安全。
（四）温州市瓯海区梧田街道办事处在落实安全生产责任制的同时，要加大督查考核力度，切实采取有效措施，防止安全生产网格管理人员责任履行不到位情况的发生。要根据本辖区的实际情况，有针对性的开展存在严重“三合一”隐患、民居出租房火灾隐患、人员密集场所火灾隐患等领域的专项整治，切实保护人民群众生命财产安全，维护社会稳定。
点评：这是一起由于不具备安全生产条件的生产经营单位，长期租用存在严重安全隐患的违法建筑无照从事生产经营活动，且存在严重的“三合一”现象，同时有关部门监管不力等多种原因综合造成事故的典型案例。我市各地均有不同程度这种情况的存在，如果相关部门认真履行职责、监督到位，及时发现上述违法现象并及时制止，这场悲剧就能避免！
2、乐清市雁荡山酒厂
“08•4•23”职工中毒窒息死亡事故
2008年4月23日下午1时30分许，乐清市雁荡山酒厂有限公司发生一起职工中毒窒息死亡事故，造成3人死亡，直接经济损失约70万元。
一、事故经过
乐清市雁荡山酒厂有限公司位于乐清市南塘镇珠南村，系由颜某、干某、庄某、沈某、杨某、苏某等人共同投资组建的有限责任公司，注册资本人民币305万元，共有从业人员15人，主要从事生产黄酒、白酒、米醋、酱油等产品。该公司未按规定制定安全生产规章制度，未依法建立安全生产机构和配备专职或者兼职的安全生产管理人员，且操作规程不健全。
2008年4月23日下午1时30分许，乐清市雁荡山酒厂有限公司组织员工王某、张某对厂内的地下蓄酒池进行清洗，该地下蓄酒池用于存放压滤后的黄酒，池顶部与车间地面齐平，设有一个0.5米×0.5米的入口，深度约为2.7米，长约3米，宽约2米。王某按照分工，在未采取任何防护措施的情况下，通过竹梯直接下到酒池内，张某负责在酒池上面递送工具。王某下到酒池内即晕倒，张某发现王某晕倒后，马上跑到厂门口呼救，此时在帮助装货的庄某即跑到酒池边，在未采取任何防范措施的情况下，直接下到酒池内救人，不到一分钟，也晕倒在酒池内，闻讯赶到的技术员杨某见状也下到酒池内救人，随即晕倒。在场人员发现3人均晕倒在酒池内，才意识到问题的严重性，决定由公司驾驶员顾某在系上绳索后下池救人，顾某下去后，立即感觉胸闷，呼吸困难，马上被拉上来送医院救治，后未经治疗自然恢复正常。在救援人员无法直接进入蓄酒池内施救的情况下，救援人员采取用长铁钩钩住池内晕倒人员的皮带将3人救出，当时3人均已停止呼吸，送医院救治无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
蓄酒池内通风不良，残留的酒糟发酵消耗了氧气，并产生大量二氧化碳，清洗作业人员在未采取任何防护措施的情况下，直接进入蓄酒池作业，吸入高浓度二氧化碳造成急性中毒，并伴缺氧窒息导致死亡；事故发生后又盲目施救，是造成本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、乐清市雁荡山酒厂有限公司主要负责人庄某，未组织制定本公司的相关操作规程，未督促、检查本企业安全生产工作，及时消除事故隐患，是造成本起事故的重要原因。
2、乐清市雁荡山酒厂有限公司，未按规定配备专职或者兼职的安全管理人员，未依法教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，未督促教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品，也是造成本起事故的原因之一。
3、当地人民政府未严格履行安全生产监管职责，导致该企业安全管理混乱情况未得到有效整改，是造成该起事故的原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起安全责任事故。
（一）乐清市雁荡山酒厂有限公司员工王某违章作业，未采取任何防护措施的情况下，直接进入蓄酒池作业，是该起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）乐清市雁荡山酒厂有限公司法定代表人庄某未认真履行安全管理职责，未组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案和相关操作规程，未督促、检查本企业安全生产工作，及时消除事故隐患，在事故发生后，未佩戴防护面罩，盲目下到酒窖救人，直接导致事故的扩大，对该起事故的发生负重要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（三）乐清市雁荡山酒厂有限公司技术员杨某，安全意识淡薄，未佩戴防护面罩，盲目施救，导致该起事故的扩大，对该起事故的发生负重要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（四）乐清市雁荡山酒厂有限公司未认真贯彻落实安全生产法律法规，对企业员工安全生产教育、培训不到位，没有为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员正确佩戴、使用，单位主要负责人和安全生产管理人员未按照规定依法参加安全生产教育、培训，并经考核合格，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规，予以行政处罚。
（五）乐清市南塘镇安监中队中队长苏某，未认真履行安全生产监管职责，虽然对该企业进行了安全检查，并发放了限期整改通知书，但是在整改期限到期后，因参与镇政府布置的其他工作，而未对该企业进行隐患整改复查，导致该企业安全管理存在的问题未得到有效督促整改，对该起事故的发生负有重要责任，建议按照干部管理权限予以相应的党纪政务处分。
（六）乐清市南塘镇人民政府安全生产责任制落实不到位，对安全生产工作不够重视，在安全管理机构、人员薄弱的情况下，抽调安全监管人员从事其他工作，影响安全生产监督检查工作的开展，导致该企业已排查出来的安全管理不到位等情况，未得到有效督促落实。乐清市南塘镇干部郑某，做为该企业所属辖区驻村干部，未认真履行安全生产监管职责，对该企业的安全管理不到位，对该起事故的发生负有一定责任，建议南塘镇人民政府予以通报批评。南塘镇人民政府就本起事故中存在的问题向乐清市人民政府作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）乐清市人民政府要立即将该起事故通报全市，举一反三，深刻吸取教训，加强安全生产领导工作，督促各有关职能部门认真履行职责，进一步落实隐患排查治理工作，加强隐患整改督查力度，确保各类事故隐患得到及时整改。
（二）乐清市南塘镇人民政府要加强安全生产监管队伍建设，把安全生产的各项工作落到实处，结合安全生产隐患排查治理年和百日督查专项行动的工作部署，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全各种安全管理制度和操作规程；并采取有效措施，督促各类安全隐患整治得到有效整治，确保各类事故隐患得到及时消除，杜绝类似事故再次发生。
（三）乐清市雁荡山酒厂有限公司必须立即停产整顿，建立健全安全生产各项规章制度，完善各类安全操作规程；要依法配备专职或者兼职的安全管理人员；要进一步加大对员工的安全生产教育培训，切实提高员工的安全意识；要定期与不定期地组织开展隐患排查和整治活动，消除各类不安全因素；要加大安全生产投入，严格按照法律法规和标准的要求，完善安全生产条件。各项整改措施落实到位，具备安全生产基本条件后，方可恢复生产。
点评：职工在密闭或受限空间作业，由于高浓度二氧化碳、硫化氢等有毒气体发生中毒、窒息事故在我市屡有发生已不鲜见。在处理腐败的鱼、肉、蛋类，疏通下水道管线、阴沟，清洗陈旧咸菜池、化粪池、酒窖、造纸厂的贮纸浆罐等场所，都可能接触到高浓度二氧化碳、硫化氢等有毒气体，有关单位和人员务必要接受教训，引以为鉴。
3、鹿城区宽心老人公寓
“08•12•3”火灾事故
2008年12月3日凌晨1时35分，温州市鹿城区宽心老人公寓发生一起火灾事故，烧损建筑面积88平方米，造成7人死亡,直接经济损失约169万元。
一、事故经过
宽心老人公寓位于鹿城区矮凳桥路31号，属社会福利机构，民办（个体）非企业。业务范围：收寄养老人。负责人潘某，男，永嘉人，51岁。该公寓设有32间房，事发时收寄养老人72名，有8名执业人员负责照顾老人的生活起居。
该房屋产权属温州市鹿城中德鞋业公司所有。公寓系二层混合结构，建筑面积1189.55平方米，设计用途为非居住。2005年4月30日潘某与黄某签订厂房出租协议，租用该厂房作为宽心老人公寓场所。
宽心老人公寓于2005年7月经温州市鹿城区民政局审批，由原在市区垟儿路67号的垟儿老人公寓变更为宽心老人公寓，取得《社会福利机构执业批准证书》，有效期限到2008年6月底止。2005年8月18日，经鹿城区民间组织管理办公室民办非企业（个体）登记，取得《民办非企业单位（个体）登记证书》。
根据《社会福利机构管理暂行办法》（民政部令[第19号])第二十五条规定：县级以上人民政府民政部门应当定期对社会福利机构的工作进行年度检查。该公寓自2005年年检合格之后，2006年年度检查不合格，2007、2008年度也未通过年度检查。根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》（国务院令[第251号])第二十三条规定：民办非企业单位应当于每年３月31日前向业务主管单位报送上一年度的工作报告，经业务主管单位初审同意后，于５月31日前报送登记管理机关，接受年度检查。该公寓自2005年取证以来未接受过民办非企业单位年度检查。
2008年12月3日凌晨1时35分，居住在鹿城区宽心老人公寓205房间的施某在床上使用打火机不当，引燃周围可燃物，导致火灾发生。温州消防指挥中心接到报警后，火速调集江滨路消防中队、消防特勤二中队四辆消防车30名官兵前往扑救。1时40分，消防员到达火灾现场，立即展开灭火救援，组织人员疏散并扑救火势。1时50分火势得到控制，2时许大火基本扑灭。在现场搜救和清理时，陆续发现7名遇难者遗体。
二、事故原因
（一）直接原因
该起火灾是居住在205房间的施某在床上使用打火机不当引燃周围可燃物所致。
（二）间接原因
1、宽心老人公寓未通过鹿城区民政局社会福利机构年度检查和民办非企业年度检查，在不符合执业条件的情况下，从事收寄养老人服务，是造成本起事故的主要原因。
2、鹿城区民政局社会福利机构未认真履行监管职责，对年度检查不合格的宽心老人公寓，未建议登记管理部门取缔或者撤销登记，导致该公寓在不符合执业条件的情况下从事收寄养老人活动，是造成该起事故的重要原因。
3、鹿城区民政局民办非企业单位登记管理机构未认真履行监管职责，对连续两年不接受年度检查的宽心老人公寓，未予以撤销登记并公告，导致不符合执业条件的宽心老人公寓从事收寄养老人活动，是造成该起事故的重要原因。
4、当地政府对辖区内社会福利机构的管理工作存在疏漏，没有对人员密集场所的宽心老人公寓合法性进行检查。2006年6月至今，未发现该公寓未经民政部门年度检查，导致不符合执业条件的宽心老人公寓在辖区内从事收寄养老人活动，是造成该起事故的原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起火灾责任事故。
（一）居住在宽心老人公寓205房间的施某，消防安全意识淡薄，在床上使用打火机不当，导致发生该起火灾事故，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）宽心老人公寓主要负责人潘某，在该公寓连续两年未接受鹿城区民政局的社会福利机构年度检查和民办非企业年度检查；且该公寓老人居住的房间内没有按有关规定设置紧急呼救按钮，致使行动不便的老人在火灾发生时无法及时求救，对本起事故负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（三）温州市中德鞋业公司法定代表人黄某，将不具备居住功能的厂房出租给社会福利机构，作为收寄养老人的居住场所，对本起事故负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（四）鹿城区民政局负责社会救济福利工作的有关人员未认真履行职责，未严格按照《社会福利机构管理暂行办法》（民政部令[第19号]) 第二十五条、《温州市社会福利机构管理暂行办法》（温州市人民政府令[第64号]）第三十四条之规定，在该公寓年度检查不合格的情况下，未按规定给予警告、罚款，直至建议登记管理机关取缔或者撤销登记；鹿城区民政局负责民间组织管理工作的有关人员未认真履行职责，未严格按照《民办非企业单位登记管理暂行条例》（国务院令[第251号])、《民办非企业单位年度检查办法》（民政部令[第19号])第九条、第十条之规定，对该公寓连续两年不接受民办非企业单位年度检查，未予以撤销登记，导致该公寓在不符合执业条件的情况下，继续进行收寄养老人活动，对该起事故的发生负有重要责任。建议按照干部管理权限，对鹿城区民政局社会救济福利科工作人员林某、科长谷某、分管社会救济福利工作的副局长陈某，民间组织管理办公室副主任曾某、分管民间组织管理的副局长谢某等5人给予相应的党纪政纪处分；鹿城区民政局局长潘某对鹿城区民政工作领导不力，对该起事故的发生负有一定的领导责任，建议按照干部管理权限，给予潘某相应的党纪政纪处分。
（五）江滨街道办事处副主任覃某作为分管民政工作的领导，履行工作职责不到位，平时没有对宽心老人公寓收寄养老人的合法性、安全性进行检查，对该起事故的发生负有一定的管理责任，建议按照干部管理权限，给予覃某相应的党纪政纪处分。
（六）鹿城区人民政府对消防安全检查不够全面、深入，没有很好督促辖区街道和民政部门认真履行好职责，对这起事故负有监督责任。作为分管民政工作的鹿城区副区长伍某，对民政工作的指导不力，不能有效督促鹿城区民政局加强对民政福利机构的管理，对该起事故的发生负有一定的领导责任。建议按照干部管理权限，给予伍某相应的党纪政纪处分。鹿城区人民政府就本起事故中存在的问题向温州市人民政府作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）鹿城区人民政府要认真总结事故教训，举一反三，进一步加强对消防安全工作的领导，强化工作责任，采取切实有效的措施，突出抓好公共人员密集场所消防防范工作，杜绝类似事故的再次发生。
（二）鹿城区民政部门要深刻吸取该起事故的教训。认真分析原因，针对社会福利机构存在的问题，立即开展一次专项整治，彻底消除事故隐患。对违反《社会福利机构管理暂行办法》有关规定的社会福利机构，坚决予以查处。民办非企业登记机关要加大执法监督力度，严厉查处民办非企业违法行为，取缔不符合执业条件的民办非企业单位。
（三）鹿城区江滨街道办事处要加强组织领导，切实落实消防安全工作责任，加大监管力度，深化隐患排查治理，督促各企业单位落实消防安全主体责任，广泛开展消防安全检查和宣传教育工作，及时消除各类消防安全隐患，提高民众自防自救能力，有效遏制各类事故的发生。
点评： 这起火灾事故的直接原因是居住在老人公寓205房间的施某在床上使用打火机不当引燃周围可燃物所致。间接原因是该老人公寓未通过鹿城区民政局社会福利机构年度检查和民办非企业年度检查，在不符合执业条件的情况下，从事收寄养老人服务;当地政府对辖区内社会福利机构的管理工作存在疏漏，没有对人员密集场所的老人公寓合法性进行检查。
这起事故充分表明：相关的行政主管部门必须切实履行自身的法定职责，同时也必须认真开展日常的安全监管工作。
4、瓯海区南白象恒泰打火机加工场
“09•1•28”火灾事故
2009年1月28日晚20时25分许，位于瓯海区南白象街道霞坊村霞坊北路131号的瓯海南白象恒泰打火机加工场发生了火灾，造成6人死亡、3人受伤,直接经济损失约80.3万元，火灾烧损建筑面积30平方米。
一、事故经过
瓯海南白象恒泰打火机加工场，位于瓯海区南白象街道霞坊村霞坊北路131号，是一间五层楼的移民安置通天房，房屋平面长16.7米、宽3.3米、建筑面积275.55平方米，坐北朝南、楼梯在中间，为钢筋混凝土结构。该加工场负责人麻某，以其嫂子陈某的名义于2007年10月31日登记申领了工商营业执照，加工场员工10名（生产繁忙时有员工13名）。
南白象街道霞坊村霞坊北路131号房主胡某，系泰顺县交通局退休职工。胡某早年从当地（泰顺县）移民中购得此房，由其女儿胡某代为出租给该加工场进行打火机装搭加工。
该加工场存在严重的消防安全隐患，主要有：一是生产加工期间，共有6名员工常住在该加工场内，属于典型的“三合一”场所；二是该房屋的楼顶通往室外阳台的消防通道，自2007年11月份被砖墙砌堵封死至事故发生；三是五楼设置了生活厨房。
恒泰打火机加工场于2009年1月10日歇业停产，留守一名员工王某看管（王某其妻及女儿也一同留宿在加工场）。2009年1月28日晚上，王某邀请其亲戚6人在加工场五楼聚餐，20时25分许，房屋一楼发生火灾，火势迅速上窜至五楼，王某立即断水扑救，但由于火势较大、无济于事。房内9人在找不到逃生出口的情况下，王某从五楼窗口慌忙向外爬出时不慎掉落在室外楼下地面（当场摔死），其余8人紧随其后纷纷从窗口向外跳楼逃生（8人在被送医院抢救过程中，有5人因抢救无效而死亡）。
公安消防部门于20时25分接报后，先后调集牛山消防中队3辆水罐车和一辆登高平台车、下吕浦中队2辆水罐车、特勤大队2辆水罐车，共52名消防员赶赴火灾现场参加灭火救援。火势于20时45分得到控制，21时05分大火基本扑灭。
二、事故原因
（一）直接原因
经公安消防部门分析和鉴定结论，火灾的直接原因是恒泰打火机加工场一楼南间电气线路故障引燃周围可燃物所致。
（二）间接原因
1、瓯海南白象恒泰打火机加工场，楼顶消防通道封堵、内设员工宿舍和生活厨房，是典型的“三合一”场所，在不具备安全生产的条件下，从事生产经营活动，是造成该起事故发生的主要原因。
2、当地政府及有关人员未认真履行安全生产监管职责，导致不符合安全生产条件的南白象恒泰打火机加工场未能及时得到有效整治，也是造成该起事故发生的重要原因。
3、瓯海区南白象派出所未认真履行消防安全监管职责，隐患排查治理工作开展不利，致使该加工场存在的严重消防安全隐患未能得到及时查处，是导致该起事故发生的重要原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起火灾责任事故。
（一）瓯海区南白象恒泰打火机加工场员工王某，擅自将其亲戚邀请至该打火机加工场内聚餐，对本起事故负有直接责任。鉴于王某已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）瓯海区南白象恒泰打火机加工场主要负责人麻某在设有装搭、充装打火机车间及仓库的加工场内，设置员工宿舍；封堵了加工场楼顶的消防通道，且在加工场内设置生活厨房，对本起事故负有主要责任。建议司法机关依法追究麻某刑事责任。
（三）瓯海区南白象街道霞坊村霞坊北路131号房主胡某，将不具备安全生产条件的民房出租给麻某作为打火机生产加工场所，且与麻某共同将位于房屋楼顶的消防通道封堵，导致该起事故发生后房屋内人员无法通过楼顶消防通道逃生，对本起事故负有主要责任。建议司法机关依法追究胡某刑事责任。
（四）瓯海区南白象街道办事处在安全生产和网格式监管职责上履行不到位、工作措施不力，对事故隐患的排查、整治还存在着不全面、不彻底的现象。
该事故发生地（南白象霞坊村）辖区的安全生产网格管理责任人员潘某，多次到南白象恒泰打火机加工场进行检查，但没有严格按照《南白象街道安全生产网格式管理手册》的标准、要求开展检查，致使该加工场严重的消防安全隐患长期存在，对事故的发生负有主要责任。建议按照干部管理权限，给予南白象霞坊村安全生产网格责任人潘某相应的党纪政纪处分。
南白象霞坊村安全生产网格管理责任组组长叶某，未认真履行网格管理职责，工作措施不力，对事故的发生负有重要责任。建议按照干部管理权限，给予叶某相应的党纪政纪处分。
南白象街道人武部长彭某作为南白象霞坊村片区安全生产网格管理负责人，未有效督促霞坊村安全生产网格管理工作，对事故的发生负有一定领导责任。建议按照干部管理权限，给予彭某相应的党纪政纪处分。
南白象街道办事处副主任陈某作为分管工业的乡镇领导，未认真履行安全生产监管职责，对辖区内的中小企业安全生产管理工作领导不力，对事故的发生负有一定领导责任。建议按照干部管理权限，给予陈某相应的党纪政纪处分。
（五）事故发生地的南白象派出所辖区民警吴某，未严格按照隐患排查工作要求，对辖区的“三合一”场所、出租房与暂口人户一致情况未进行深入的排查和核对，导致该加工场存在“三合一”及消防安全隐患未得到及时查处，对该起事故的发生负有监管责任。建议按照干部管理权限，给予吴某相应的行政处分。
瓯海区公安分局南白象派出所对当地党委政府部署的安全生产隐患排查治理年工作开展不到位、不全面。建议瓯海区人民政府，对南白象派出所在全区范围内予以通报批评。
（六）瓯海区人民政府建立了安全生产网格式管理制度，落实了安全生产责任制，开展了隐患排查治理活动。但在隐患排查治理过程中，还存在着排查不全面、不深入，监管不到位、整治不彻底的现象。瓯海区分管工业和商贸工作的副区长江某，对辖区中小企业隐患排查治理领导不力、工作开展不到位，对该起事故负有一定领导责任；瓯海区分管安全生产和消防工作的副区长李某，对隐患排查治理活动的领导不力，对该起事故负有一定的领导责任。建议瓯海区副区长江某、副区长李某向温州市人民政府作出书面检查。
瓯海区人民政府就本起事故中存在的问题向温州市人民政府作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）瓯海区人民政府要认真总结事故教训，举一反三，进一步加强消防安全工作的领导，坚持“属地管理”、“分线管理”、“分级管理”以及“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，落实消防工作责任，强化对有关部门履行消防安全职责的监督，针对该起事故暴露出来的问题，立即组织开展消防安全专项整治，消除火灾隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）瓯海区南白象街道办事处要进一步加强“网格化”安全生产管理，完善网格化管理制度，确保网格监管责任落实，杜绝检查走过场现象，切实督促辖区企业落实安全生产及消防安全主体责任。加大消防安全宣传教育工作，及时消除消防安全隐患，提高民众自防自救能力，有效遏制各类事故的发生。
（三）公安机关消防机构、公安（边防）派出所要依照《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》、《浙江省公安派出所消防监督检查实施办法》、《温州市公安派出所消防监督检查规定》等有关规定，认真开展消防监督抽查。特别是消防安全重点单位和火灾易发场所、“三合一”企业的消防安全监管，督促其落实消防措施，切实消除火灾隐患。
点评：因电气问题造成的火灾占我市火灾事故比例较大，“三合一”场所的存在形成了严重的安全隐患，群众缺乏基本的救灾和逃生知识又增加了事故的严重程度。这些血淋淋的事实证明：生产经营单位必须要开展全员安全基本知识的培训教育，使全体员工都能掌握辨识危险、排除隐患和应急救援基本技能。
5、温州矾矿采矿工区
“09•6•20” 冒顶片帮事故
2009年6月20日11时30分左右，温州矾矿采矿工区鸡笼山矿区东二343采区发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失210560元。
一、事故经过
温州矾矿位于苍南县矾山镇, 该矿系采炼联合的国有中一型化工矿山企业。矿区占地面积31万平方米，下设11个基层单位和2个驻外办事处。
温州矾矿采矿工区（以下简称采矿工区）是温州矾矿的下属单位，维持着矾矿正常的矿石生产需求。发生冒顶片帮事故的地点为鸡笼山矿区采矿工区343采区，于90年代初期开始开采，至2009年已停采13余年，为确保矾矿正常接替持续生产，维持矿石供应，温州矾矿组织人员对343采区进行了现场勘察，认为343采区的顶板、壁帮并无异常现象，照明线路、运输通风等各巷道均达到要求，符合开采条件，2009年6月9日正式开始投产开采。
2009年6月20日上午9时左右，采矿工区综合队东二八组三名组员蔡某、吴某、周某等三人到温州矾矿鸡笼山矿区东二343采区进行出渣作业。中午11点左右，采矿工区专职安全员李某安全巡查到该工作面时，在该工作面从事矿渣运输的拖拉机驾驶员朱某告诉李某，作业面出渣点左侧5米左右顶板岩石有松动迹象，随后李某使用专用工具险凿（一种金属头木头柄撬棍）对该浮石进行处理，顶板掉落约1500公斤的浮石，然后站在处理过顶板浮石的下方石堆上观察，观察后对当班工人说：“如果不打眼的话，应该没什么问题”。 11点30分左右，李某处理完险石准备离开，这时顶板一块岩石（体积4米×2.5米×0.4米）突然冒落，将李某压埋。
事故发生后当班工人立即通知采矿工区安全股长沈某，沈某电话通知采矿工区主任陈某，陈某迅速将事故情况上报给矿部孙某、徐某等领导，11点45分左右，矿部、采矿工区领导及救援人员相继赶到事故现场，组织指挥事故抢救。12点15分左右，救援人员从冒落的顶板岩石下把李某抢救出来，并立即将其送往矾矿医院进行抢救,经医生诊断，李某已死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、事故采区属残采区，顶板发育着一条成矿后期的与采区顶板大致平行的次生裂隙面，内充填着一层厚约3.0cm的高岭土和钾长石软夹层，二次采矿爆破加剧了顶板危岩体松动，随时有冒落的危险。作业面出渣点左侧危岩体处理后，造成顶板应力重新分布，使与之呈嵌入状连接的另一危岩体应力失衡，在重力的作用下发生冒落。
2、安全员违反操作规程，未采取有效的安全防护措施，且自我保护意识不强，未站在安全的位置由远及近对顶板进行渐进式的检查和进行危石处理，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、采矿工区安全隐患排除不彻底，没有及时发现和消除事故隐患，同时专职安全员兼任其他工作，致使专职安全员不专职，是造成该起事故的主要原因；
2、采矿工区安全生产现场管理不严，有关安全生产规章制度和岗位操作规程不完善，安全生产责任落实不到位，管理措施落实不力，也是造成该起事故的主要原因之一；
3、温州矾矿未认真贯彻落实有关的安全生产法律、法规，对从业人员安全生产的教育、培训不到位，岗位安全操作规程不完善，安全生产资金投入不足，是造成该起事故的原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
1、安全员李某违反操作规程作业，在处理危石作业时，未采取有效的安全防护措施，且自保意识不强，未站在安全的位置由远及近对顶板进行渐进式的检查，使自己完全暴露在该危岩体的下方，是该起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2、采矿工区安全股股长沈某，对采矿工区专职安全员的顶板检查工作重视不够，未强调顶板检查现场作业中应注意的安全事项，未要求采取有效的安全防范措施，对该起事故的发生负有重要责任。建议按照干部管理权限给予相应的党纪政纪处分；
3、采矿工区主任陈某，违反有关规定批准同意专职安全员李某兼任矾砂充填综合队长，且未组织完善采矿工区相关安全操作规程，对采矿工区的规章制度和操作规程督促落实不严，对采矿工区的从业人员安全生产教育、培训工作领导不力，对该起事故的发生负有重要责任。建议按照干部管理权限给予相应的党纪政纪处分；
4、温州矾矿分管安全生产的副矿长孙某，未能在职责责范围内认真组织开展隐患排查治理，致使隐患排查不彻底，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有领导责任，建议孙某向市国有资产监督管理委员会作出深刻检查；
5、温州矾矿矿长徐某，未认真履行法律、法规负有的职责，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产投入的有效实施；未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有领导责任，建议徐某向市人民政府作出深刻检查；
6、温州矾矿未认真贯彻落实有关的安全生产法律、法规，对从业人员安全生产的教育、培训不到位，岗位安全操作规程不完善，安全生产资金投入不足，是该起事故责任单位，建议温州市安全生产监督管理局依照有关的法律、法规，予以行政处罚。
四、事故教训和整改措施
1、温州矾矿要举一反三，认真吸取事故教训，全面开展安全生产隐患排查治理，排查工作做到不留死角，不留盲区，对排查出来的事故隐患，要认真制定整改方案，落实整改资金，落实专人负责，严格按照国家有关法律法规、行业标准落实整改，及时消除事故隐患，确保生产安全；
2、切实加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；
3、切实加强对作业现场的安全监管，健全和完善各项安全生产规章制度和操作规程，加大日常安全巡查力度，对因地质结构复杂，隐患严重，不具备开采条件的采区，要采取有力措施，果断实施停产停业整顿。
4、加强对可能诱发地质灾害地段的地压检测工作，做到科学预测，随时掌握监测信息；对危险区域要设置明显的安全警示标志，禁止人员进入危险区域。同时，健全完善事故应急救援预案，并积极开展演练。
点评：对现场作业环境进行认真仔细的安全检查，是及时消除事故隐患的一项重要的现场安全管理工作；违章作业、安全监管不到位是造成事故主要原因。“安全第一忘不得，违章施工干不得，侥幸心理要不得”。从这起事故可以看出，如果有关人员能对该工程施工现场的安全状况进行了全面了解，及时排除隐患，加强劳动保护和安全监管，悲剧就不会发生。
6、温州港第一装卸公司
“09•9•11”型钢坍塌事故
2009年9月11日晚7时15分左右，温州港第一装卸公司发生一起型钢坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约90万元。
一、事故经过
温州港第一装卸公司为国有企业，隶属温州港集团，公司地址温州市上陡门路底浦西港区。浦西港区主要从事港区内货物装卸、驳运、仓储经营等，占地约100亩，码头长度245米，水深7米，可同时靠泊2艘5000吨级船舶。码头后方堆场面积约12000平方米，仓库面积3504平方米。港区现有装卸门机3台，各类吊车18台，叉车28台。
2009年9月11日下午4时许，第一装卸公司起重机司机叶某驾驶内燃式轮胎起重机与辅助工刘某、金某（2人系劳务派遣工人）到公司2#型钢堆场进行型钢装车作业，持续工作至晚7时许，三名作业人员在2#型钢堆场一批7排5层高约3米的298H型钢堆垛南面，准备对堆放在紧靠298H型钢的一件446H型钢（长12米，高0.5米，重约4吨）进行吊装装车作业。作业人员先用吊索（一种挂在起重机钩头下端带钩的索具）钩头直接钩住446H型钢一端将其微吊起后，放进1号络索（一种直接捆住物体用的钢丝绳），然后松下吊索钩头；再将吊索钩头钩住1号络索起吊，放进2号络索后，重新放下；再将吊索钩头钩住2号络索起吊，再次将1号络索拿走放到446H型钢的另一端后又放下，完成了三次低头，放进1号、2号络索后，准备吊装。刘某站在靠路边的西端，将钩头钩住2号络索后退到路边；金某站在东边拿着1号络索，距离吊索钩头较远，发现络索挂不上钩，站在路边的刘某重新进去将1号络索钩头推给金某，帮助让他挂上。刘某帮忙后离开时，又发现2号络索脱钩，弯腰拾起钩头重新挂上。就在刘某起身欲离开时，北面堆放的298H型钢堆垛突然坍塌，将刘某、金某压在里面。事故发生后，现场人员立即组织抢救，同时上报公司领导和政府有关部门。经一小时左右救援，将刘某、金某从298H型钢堆垛中救出，但经120医生诊断，已经无生命体征，宣告死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
港区作业人员采用挖井、留山式违规作业，在吊装一捆446H型钢（共5根，约4吨重，45厘米高）时，位移碰撞旁边违规超高（堆放高度约3米，标准为1.8米）堆放的298H型钢堆垛，导致298H型钢堆垛重心失去平衡，造成倾斜坍塌，是该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、第一装卸公司安全生产规章制度和安全操作规程执行不力，对职工违章操作行为、现场型钢堆放违规行为监督检查不到位，是造成该起事故的重要原因。
2、港口行政管理部门对港口安全生产情况监督检查不到位，对港口货物装卸码头作业现场安全巡查流于形式，未能及时发现该公司现场型钢堆放违规行为，是造成该起事故的原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
（一）第一装卸公司港区作业人员叶某、刘某、金某违反《温州港务集团服务质量工作标准》及《温州港务集团安全操作规程》相关规定，在公司2号型钢堆场吊装型钢时采用挖井、留山式作业，造成型钢堆垛倾斜坍塌，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于刘某、金某已在事故中死亡，不再追究其相关责任；建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，对叶某作出待岗学习六个月的处理。
（二）第一装卸公司库场负责人林某，未认真履行安全监管职责，发现公司2号堆场型钢堆放高度不符合要求，未采取有效措施排除事故隐患，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，对林某作出待岗学习三个月的处理。
（三）第一装卸公司分管库场经营的副经理周某，对库场现场管理不到位，导致型钢堆场违规堆放的现象经常存在，对该起事故的发生负有领导责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，对周某作出停职检查15天的处理。
（四）第一装卸公司专职安全员陈某，作为该起事故当日值班安全员，对库场型钢堆场作业现场巡查不到位，未及时发现该起事故隐患，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，对陈某作出待岗学习三个月处理。
（五）第一装卸公司安技科科长林某、副科长叶某，未认真履行安全监管职责，未有效督促安全员及港区作业人员落实、执行公司安全生产规章制度及安全操作规程，对港区作业现场安全管理不到位，造成港区违章作业经常出现，对该起事故的发生负有一定责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，对林某、叶某作出停职检查15天的处理。
（六）第一装卸公司分管安全生产工作的副经理高某，对公司的安全生产规章制度和安全操作规程督促落实不到位，对库场作业现场安全生产组织检查不到位，导致型钢堆场违章作业的行为未能及时得到制止，对该起事故的发生负有领导责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，给予高某行政警告处分和相应的经济罚款处理。
（七）第一装卸公司法定代表人倪某，作为公司安全生产第一责任人，督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程不力，对该起事故的发生负有领导责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，给予倪某行政警告处分。
（八）第一装卸公司对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员不熟悉企业安全生产规章制度和安全操作规程，导致港区作业人员违章操作、型钢堆场违规堆放的现象经常存在，造成该起事故的发生，对该起事故负有责任，建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规，对其予以行政处罚。
（九）温州港集团有限公司安全技术部经理李某，未认真履行安全监管职责，对集团下属单位安全生产工作督促落实不到位，安全生产教育培训工作针对性、实效性不强，对该起事故的发生负有一定责任，建议温州港集团按照企业有关规章制度的规定，给予林某行政警告处分。
温州港集团有限公司就该起事故中存在的问题向市国资委作出书面检查。
（十）温州市港航管理局市区分局鹿城所副所长陈某未认真履行港口生产安全监管职责，对第一装卸公司的安全生产规章制度和安全操作规程执行情况监督检查不到位，特别是未开展港口库场作业现场安全检查工作，导致该公司违反安全生产管理规定的行为未及时得到查处和制止，建议按照干部管理权限，给予陈某相应的党纪政纪处分。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）温州港集团要深刻吸取近期发生多起事故教训，举一反三，深入研究分析安全生产工作中存在的问题，切实履行安全生产管理职责，加强对下属企业安全生产监督检查，督促下属单位严格执行安全生产各项规章制度及操作规程，及时消除各类事故隐患，杜绝类似事故的发生。
（二）温州港集团第一装卸公司要立即开展一次有针对性的安全生产教育培训，保证安全管理人员、从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全操作规程和技能。同时，要加大对港区作业现场的安全检查力度，及时发现、消除作业现场人的不安全行为和物的不安全状况等事故隐患，确保生产安全。
（三）港口行政管理部门要进一步加大对港口安全生产的管理和监督检查力度，督促港口企业落实港口安全技术标准、规范，及时查处违反港口安全生产规定的行为，有效消除港口作业事故隐患，防范与遏制生产安全事故的发生。
（四）市国资委要加强对市级国家出资企业安全生产的监管工作，督促企业认真执行安全生产有关法律法规、标准，落实安全生产责任制、事故防范和隐患治理等各项措施，切实提高国有企业安全生产管理水平，保障企业职工生命安全和财产安全。
点评：“细节决定成败，事故来自隐患”，违章作业是造成事故的前提条件之一，就是事故隐患。现场死者等人在工作过程中存在麻痹思想，违章作业，是造成这起事故的直接原因。这又是一起既是事故受害者，又是事故肇事者的典型案例。
7、温州冶炼总厂冶化分厂
“09•9•17”职工中毒事故
2009年9月17日上午10时左右，温州冶炼总厂冶化分厂发生一起砷化氢中毒事故，造成4人不同程度中毒，直接经济损失约62.1万元。
一、事故经过
温州冶炼总厂创建于1959年，坐落于温州市区南郊乡牛山北路13号，是市直属国有独资企业，属有色金属行业，主要产品为电解锌、硫酸。
冶化分厂是总厂下属的一个分厂，非独立法人单位。该分厂承担锌冶炼生产流程中部分中间半成品的生产加工和含锌物料的资源综合利用，是一个辅助性生产单位。
根据总厂生产计划安排，9月17日上午，冶化分厂浸出车间开始处理抛光粉（一种含锌的原料）作业。一部分操作工从抛光粉堆放仓库内将袋装抛光粉运抵浸出车间楼下，经电动葫芦吊至二楼；另一部分职工进行打液、投料等作业。其中，发生中毒事故的四名职工均参加投料操作。
上午10时许，投料工张某首先出现身体不适，表现为乏力、手指发凉、额头出汗、想呕吐等现象。冶化分厂厂长阮某接到报告后，立即与分厂副厂长葛某、安全员夏某、车间主任陈某等人将其送往厂医务室诊断治疗，并上报环保安全处处长刘某、总厂主管副厂长姚某。投料工张某被送到厂医务室后，医务人员据此症状认为是中暑造成，对其的手指头和后颈采取了扎针放血和给他口服藿香正气水等措施。在医务室里，职工王某本人也反映其出现想呕吐等现象，分厂厂长阮某和副厂长葛某两人这时怀疑抛光粉可能有问题，立即进行紧急处置，到浸出车间使用试纸进行检测，经检测，发现投料口试纸发黄，初步判定有砷化氢气体成分，迅速组织车间职工撤离现场。
与此同时，分厂厂长阮某立即用电话告诉副厂长姚某、总工王某，并立即返回医务室，在医务室了解情况后，向总厂厂长金某作了报告。金厂长接到报告后，立即指令现场人员将中毒职工送往医院全力抢救，并启动应急预案。总厂厂办接到通知后，安排专车由刘某、夏某护送张某、王某两人到附一医急救中心诊断治疗，姚某亲赴生产现场了解并指令保卫处对浸出车间设置警戒线，封闭事故现场。
随后，职工姜某、薛某也陆续出现中毒症状，也被送往附一医急救中心治疗。
经医院诊断，四人均属急性砷化氢中毒。目前，四名中毒人员正在逐步康复中。
二、事故原因
（一）直接原因
砷含量较高（0.385%）的原料（抛光粉），投入浸出槽与活泼氢反应，产生砷化氢（剧毒）气体从投料口逸出，导致职工砷化氢中毒，是成该起事故的直接原因。
（二）间接原因
温州冶炼总厂冶化分厂生产过程中使用的原料（抛光粉），未经有毒有害分析化验，作业场所安全防护设施不完善、有毒有害气体监测不到位，且作业人员未采取有效的防护措施，是造成该起事故的重要原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
（一）冶化分厂车间主任陈某，对作业过程中的安全生产防护、管理不到位，未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素，未指导、督促作业人员正确使用防护用品，对该起事故负有重要责任，建议温州冶炼总厂按照单位有关规章制度，对陈某作出相应处理。
（二）冶化分厂厂长阮某，未认真组织检查生产作业场所可能出现的不安全因素，对可能产生职业中毒危害的作业场所，未采取有效的安全防护措施，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州冶炼总厂按照单位有关规章制度，给予阮某相应的处理。
（三）温州冶炼总厂总工程师王某负责生产工艺技术及安全技术措施的制订，但未能认真履行职责，未全面考虑生产过程中可能出现的危险、有害因素，对生产原料有毒有害成份检测、作业场所职业中毒危害因素浓度检测把关不严，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州冶炼总厂按照单位有关规章制度，给予王某相应的处理。
（四）温州冶炼总厂对冶化分厂生产安全工作监管不到位，对冶化分厂生产原料的有毒有害成份检测分析工作把关不严，对可能产生职业中毒危害的作业场所，未采取有效安全防护措施，对该起事故负有责任，建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规，予以行政处罚。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）温州冶炼总厂要将该起事故在单位内部进行通报，深刻吸取事故教训，深入分析生产过程中可能出现的危险、有害因素，建立、完善安全生产规章制度和相关安全操作规程，严格进行生产物料有毒有害成份检测分析。针对该起事故暴露出来的问题，立即开展一次全面的安全检查和整改，完善作业现场安全防护设施、设备。加大日常巡查力度，及时消除各类事故隐患，杜绝此类事故的再次发生。
（二）冶化分厂要加强从业人员的安全生产教育培训，督促和教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时发放劳动防护用品并监督、教育从业人员正确佩戴、使用。加强作业现场安全监管，严格执行作业现场的有毒有害气体浓度监测，采取有效防护措施，预防中毒事故的发生。
点评：又是一起中毒事故，幸好未造成人员死亡的严重后果。在生产过程、劳动过程和作业环境中，都有可能接触到有毒有害因素，特别是在可能产生有毒气体和生产、储存、经营、使用危险化学品的工作场所，必须强化安全检查和监管，告知作业人员可能存在的危险因素，指导、督促作业人员正确使用防护用品，采取相应的安全防护措施防患于未然。
8、温州市市政管理处
“09•9•27”触电事故
2009年9月27日上午8时35分许，温州市市政管理处路灯管理所(以下简称路灯管理所)电工操作人员在位于市区上陡门路36弄口进行路灯检修时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约18万元。
一、事故经过
温州市市政管理处（以下简称市政管理处），是专业负责温州市区市政设施管理、养护的一家事业单位。路灯管理所是其内设机构，专业负责城区主要道路照明设施的日常巡查、管理和养护，编制路灯年度改造计划并组织实施，共有4个维修班组，每个班组负责对指定责任片区的路灯设施进行日常维修及紧急抢修等工作。
事故现场位于温州市区上陡门路36弄附近的一水泥电线杆上。该水泥电线杆高度12米，最顶端架有10KV高压电线及横担，下方为380V三相四线居民照明电源线及横担。380V照明电源线及横担下端布有居民照明分支电源线及控制箱一只、电话光缆线与接线盒一只，还有多路通信电缆线和有线电视线固定在一条钢丝拉索上。这些线路敷设交叉凌乱，有些电源线的绝缘外皮已被烧焦裸露，380V照明电源线下端还有二个铁架支撑的废广告牌。
拟检修的路灯架设在水泥电线杆上，路灯为电感式镇流器高压钠灯，灯支架距地面高度4.65米；该路灯故障为电源相线断线，断线点离地面高度6.5米，路灯总电源开关距该路灯处100余米。
2009年9月27日上午，天气阴、无雨，路灯管理所第一维修班组电工陈某、汤某、刘某准备实施路灯检修作业。陈某站在离路灯断线100米处的总电源控制箱旁，负责电源控制，汤某在水泥电杆下面扶着竹梯监护，刘某登上竹梯实施检修接线。由于竹制扶梯长度为5米，且要斜置在水泥电杆上，刘某身高1.75米，而断线处离地高度为6.5米，刘某站在竹梯上因高度不够无法作业，他便用脚踩在固定拉索及铁制抱箍上，同时用左手直接抓握了周围的固定金属物体(拉索及横担三角铁抱箍)，以求右手作业时身体保持平稳。由于未采取安全防范措施，带电作业，在操作过程中，刘某的右手不慎触电，致使220V电压产生的电流直接通过其作业的右手经心脏到左手，再流经固定金属架接地（实测对地的电阻为46欧姆），形成了电流的回路，人体串联在回路上触电死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
检修作业人员未检查、排除作业现场事故隐患，未按规定佩戴劳动防护用品，在缺乏有效监护的情况下，进行登高带电维修作业，是造成该起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、路灯管理所对路灯检修作业现场安全监管不到位，未有效督促、教育从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，是造成该起事故的主要原因。
2、市市政管理处对安全生产规章制度和安全操作规程执行不力，对违章行为查处不到位，是造成该起事故的重要原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
（一）路灯管理所职工刘某违反路灯管理所《安全工作细则》、《用电安全导则》等有关规定，未检查、排除作业现场事故隐患，在缺乏有效监护的情况下，未按规定佩戴绝缘手套，未系安全带，进行登高带电检修作业，导致触电事故，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）路灯管理所职工汤某，未认真履行路灯检修作业现场监护职责，对刘某的违章作业行为，未及时制止和采取有效的安全防范措施，对该起事故的发生负有重要责任。按照市政管理处有关规章制度的规定、要求，建议给予汤某相应的行政处分。
（三）路灯管理所副所长黄某，未认真履行安全生产工作职责，未有效落实路灯管理所安全生产教育、日常监督检查和管理工作，对从业人员的各种违章行为未能及时有效纠正，导致从业人员习惯性违章行为时常存在，对该起事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，给予黄某相应的党纪政纪处分。
（四）市政管理处副主任柯某，分管路灯管理所工作，对路灯管理所的生产安全工作督促、检查不到位，未认真组织开展事故隐患排查治理工作，导致从业人员习惯性违章行为未及时有效整改，对该起事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，给予柯某相应的党纪政纪处分。
（五）市政管理处对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未有效督促和教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故的发生负有责任。建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规的规定，予以行政处罚。
市政管理处就该起事故中存在的问题向温州市市政园林局作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）市市政园林局要认真吸取该起事故教训，切实加强对所属企事业单位生产安全监管工作，针对该起事故存在的问题，立即在全系统范围内开展一次安全生产大检查和反“三违”专项整治，及时消除各类事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）市市政管理处要针对该起事故暴露出来的从业人员安全意识淡薄、违章作业时常存在等情况，要立即开展一次安全生产再教育、再培训，切实提高从业人员的安全生产意识和自我保护能力；要进一步修订和完善安全生产各项规章制度、岗位职责及安全操作规程，强化安全管理；要进一步落实安全生产责任制，明确工作职责，切实加强作业现场的巡查、监管力度，及时发现各类违章行为并予以消除，保障生产安全。
点评：又是一起“侥幸心理，违章作业”惹的祸！作为一名专业维修电工，安全意识淡薄，没有戴绝缘手套，在缺乏有效监护下带电作业。整个维修作业过程严重违反操作规程，说明“事故的发生是偶然的，但又具有客观必然性和规律性”。
9、瓯海大道西段第八标段项目部
“11•2•24”溺水事故
2011年2月24日11点30分许，瓯海大道西段快速路第八标段温瑞塘河桥施工工地发生一起挖掘机坠河，造成操作员胡某溺水死亡事故，直接经济损失约140余万元。
一、事故经过
温州瓯海大道西段快速路工程西起站东路，东至南塘大道。沿线途经温州新火车站站前区、瓯海三溪工业区、瓯海新行政中心及梧田龙霞生活区。西段快速路第八标段工程，全长1343.756m，主要施工内容：路基、临时路面、桥梁、给排水、强弱电线管线等。
温州瓯海大道西段快速路第八标段工程由浙江省大成建设集团有限公司于2009年10月中标承建（以下简称项目部），项目部于2010年1月开始组建，项目部人员组织机构由项目经理、项目总工、项目副经理、安全员、施工员等组成。
上海市市政工程管理咨询有限公司（以下简称监理公司）具备建设部甲级监理资质，交通运输部公路工程甲级监理和特殊独立大桥专项、特殊独立隧道专项监理资质，主要经营市政公用工程（城市道路、桥梁、地铁轻轨）、公路工程、房屋建筑工程的项目管理（代建制）和建设监理、招标代理。温州瓯海大道西段工程第三监理部是监理公司设在温州的一个监理部，由总监、总监代表、安全监理、各专业监理师、旁站、资料等人员组成。
2011年2月24日上午，项目部组织挖掘机在龙霞路以西、北侧进行便道的修复施工，下午准备安排到温瑞塘河桥东侧进行桩基的护筒埋设施工。中午11点30分左右，操作员胡某驾驶挖掘机驶过温瑞塘河桥（桥板铰缝合桥面连续被割断，桥面铺装层已破除，桥面呈单梁状态）时，梁板突然断裂，造成挖掘机侧翻坠入河道。事故发生后，项目部启动应急预案，组织人员和机械设备进行抢救，温州城市投资集团公司主要负责人、瓯海大道建设工程指挥部分管领导等赶赴事故现场组织抢救工作。项目部采用2台100吨吊机进行施救，经三个多小时的抢救，挖掘机和人均打捞上来，操作员胡某因溺水时间过长，经现场120救护医生抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
挖掘机在桥板铰缝合桥面连续被割断、桥面铺装层已破除，桥面呈单梁状态且顶板破损严重的桥单梁上行驶，梁板不堪重负，跨中断裂、下坠，导致挖掘机坠河。
（二）间接原因
1、项目部未严格执行安全生产法律、法规，施工现场组织不严，管理混乱，未严格按照老桥拆除专项施工方案设置醒目的安全警示标志、围栏等防护措施进行施工，未及时发现和消除施工现场的事故隐患，是造成事故发生的间接原因。
2、监理单位没有切实履行好其监理职责，现场安全监管不到位，对项目部生产安全管理中存在的问题未能及时发现制止，也是造成事故发生的间接原因之一。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
（一）项目部道路班组长苗某，对道路班组管理监督不力，对班组人员施工组织不严，对挖掘机在没有指挥引导的情况下操作挖掘机的违规作业行为，未能及时发现和制止，对该起事故应负重要责任。建议浙江省大成建设集团有限公司按照企业有关规章制度的规定，对苗某作出相应处理。
（二）项目部未认真落实安全生产责任制，未按规定设置安全生产管理机构或者配备不少于两名的专职安全生产管理人员，温瑞塘河桥老桥拆除技术交底不足，且未严格按照老桥拆除专项施工方案设置醒目安全警示标志和围栏防护等措施，导致挖掘机进入桥板胶缝合桥面连续被割断、桥面铺装层已破除，桥面呈单梁状态且顶板破损严重的桥单梁上行驶，致使挖掘机坠河，项目部对该起事故负有责任，建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规规定，对其予以行政处罚。
（三）监理公司未认真履行监理职责，对项目部施工安全监理不到位，未能及时发现和制止项目部存在的事故隐患，对本次事故负有一定责任，建议由温州市市政工程行业主管部门依照建设工程有关法律、法规规定，给予相应的处理。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）项目部要召开专门的安全生产会议，深刻汲取教训，按规定设置安全生产管理机构或者配备不少于两名的专职安全生产管理人员，对从业人员及时、定期做好安全生产教育培训，加强施工现场安全监管。对在建工程项目进行全面的安全检查和整改，完善安全生产设施，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝各类事故发生。
（二）监理公司要认真吸取事故教训，切实履行好监理职责，加大对施工单位的安全监督力度，督促消除各种安全隐患，确保施工安全。
（三）温州市市政工程行业主管部门要认真吸取本次事故教训，深入研究分析市政工程安全监管工作中存在的问题，针对薄弱环节，采取有效措施，进一步落实市政园林工程建设、施工等企业安全责任，组织做好市政园林工程施工安全隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，解决安全生产存在的突出问题，坚决遏制市政工程事故发生。
（四）温州市瓯海大道工程建设指挥部，组织力量对各在建工程项目及施工工地进行安全生产隐患的排查整治，加强监督管理监理单位加强施工安全监管，及时消除各种安全隐患，坚决防止各类事故发生。
点评：对工程施工现场实施认真仔细的安全监管是及时消除事故隐患的一项基础措施。从这起事故可以看出，如果有关单位能对该工程施工现场的安全监管工作落实到位，悲剧就不会发生。
10、苍南县龙港镇
“11•4•11”火灾事故
2011年4月11日晚23时04分许，位于苍南县龙港镇纺织二街230号的注塑加工场发生火灾，过火面积约270平方米，造成7人死亡、3人受伤，直接经济损失约98.87万元。
一、事故经过
该民居作坊位于龙港镇纺织二街230号，2003年1月15日领取个体工商户营业执照，主要从事注塑加工，负责人傅某，共有6名员工。民居作坊生产场所系一间七层“通天房”式房屋，傅某于2001年购买，进深约14米，宽度约为3.5米，建筑面积约350平方米，每层建筑面积约40平方米，合成前后两间，中间是楼梯通道，一至二层楼梯为水泥材质，三至七层为木质楼梯。平时该房屋一层用作注塑加工，二层局部用作烫金作业，后间设置厨房。三层给傅某一家五口居住，四层出租给三名王某、、杨某居住，五层前间给员工颜某居住，五层后间给员工兰某，谢某居住，六层前间给员工杨某及其家属居住，后间员工黄某、周某居住，七层前间空闲，后间给颜某设置厨房。
事故发生当晚共有十五人在该房屋内，其中一层谢某、黄某在进行注塑加工作业，三层傅某一家五口在睡觉，四层王某、杨某，五层前间颜某、后间兰某，六层杨某、谢某、谢某，后间周某。
当晚10时16分许，烫金机操作工颜某在二层烫金作业结束后，关闭照明灯，未关闭1号烫金机电源上楼。此后该烫金机传送带一直在运转。22时46分左右，在一层进行注塑作业的注塑工黄某到二层操作烫金机，而后下楼。约23时，烫金机电热棒过热引燃烫金机及周围可燃物品。
当晚23时25分，龙港消防中队接到苍南县指挥中心报警，龙港中队出动2辆水罐消防车、1辆A类泡沫车，共22名官兵，于23时30分到达火灾现场进行扑救。12日0时10分许，火势得到控制。经过搜索，分别在三层东面房间发现2名，五层东面房间发现1名，六层西面房间发现3名，共6名遇难者。1人在火灾初期因跳楼经抢救无效死亡，3人受伤。1时15分，现场余火被彻底扑灭。
二、事故原因
（一）直接原因
根据温州市公安局消防支队《火灾事故认定书》认定，火灾成因为：该民居作坊建筑二层，楼梯下方进行烫金机操作的操作工未关闭烫金机，未切断电源，离开工作岗位，以及注塑工擅自操作该烫金机，致使烫金机电热棒长时间通电、过热，最终引燃烫金机及周围可燃物品，引发火灾。火灾产生的烟气通过设在建筑中部的开敞式楼梯间迅速向上层蔓延，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1、该民居作坊违反消防安全有关法律、法规规定，在不符合消防技术标准的作业场所内设置居住场所，且存在严重的火灾隐患，并未按照相关监管单位的整改要求落实整改，在不具备安全生产的条件下，从事生产经营活动，是造成该起事故的主要原因。
2、负有消防安全监管职责单位及其有关工作人员未认真履行消防安全监管职责，火灾事故隐患查处不力，导致该民居作坊存在的严重火灾隐患未能得到有效整改，是导致该起事故发生的间接原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起火灾责任事故。
（一）该民居作坊负责人傅某违反《中华人民共和国消防法》第六十一条之规定，将民居作坊生产场所与居住场所设置在同一建筑物内，不符合消防技术标准，且未制定安全操作规程和相关管理制度，也未按照龙港公安分局、龙港镇沿江办事处等有关监管部门、单位的整改通知要求落实整改。在不具备安全生产条件下，进行生产经营活动，且招用不满16周岁的未成年人黄某上岗作业，涉嫌非法使用童工，对该起事故的发生负有主要责任。傅某的行为已触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，涉嫌安全生产重大责任事故罪，建议司法机关依法追究傅某刑事责任。
（二）民居作坊员工黄某，擅自操作该烫金机，致使烫金机电热棒长时间通电，过热，最终引燃烫金机及周围可燃物品，引发火灾，对该起事故负有直接责任，因黄某不满十六周岁，不追究其刑事责任。
（三）龙港镇沿江办事处综治办主任林某，于2010年10月21日，检查发现该民居作坊存在多处消防安全隐患，并发放了整改指令书，但对该企业进行复查后，发现该企业仍未整改，未及时采取有效措施督促整改，致该民居作坊长期存在严重消防安全隐患，对该起事故的发生负有监管责任。建议按照干部管理权限，给予林某相应的党纪政纪处分。
（四）龙港公安分局片区民警在日常消防监督检查中，发现该民居作坊存在消防安全隐患，但未按消防监督检查的有关规定采取有效措施予以处理，导致该民居作坊严重消防安全隐患长时间存在，对该起事故的发生负有监管责任，建议按照干部管理权限，给予龙港公安分局社区民警李某,社区队副队长郑某，分管消防副局长陈某相应的党纪政纪处分。建议苍南县公安局就龙港公安分局在消防安全监管中存在的问题予以通报批评。
（五）龙港镇沿江办事处对辖区内的民居作坊隐患排查治理工作组织不力，对已检查发现的消防安全隐患未采取有效措施予以整治，导致辖区内民居作坊消防安全隐患长期存在，龙港镇沿江办事处主任肖某、副主任薛某对该起事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，给予肖某、薛某相应的党纪政纪处分。
（六）龙港镇人民政府虽然近几年组织开展了各项安全专项整治，消除了一大批事故隐患，但消防安全监管工作仍存在疏漏，消防监督检查工作力度不够，督促龙港公安分局等负有消防安全监管职责的部门落实消防安全隐患治理工作不力，龙港镇人民政府分管消防副镇长吕某对该起事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限，给予吕某相应的党纪政纪处分。龙港镇人民政府就该起事故中存在的问题向苍南县人民政府作出书面检查。
上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
四、事故教训和整改措施
（一）苍南县人民政府要认真总结事故教训，举一反三，针对该起事故暴露出来的问题，及时研究分析，采取相应的对策措施。一是要加强对消防安全监管工作的领导，认真履行消防工作职责，应根据有关法律法规的规定，进一步明确消防安全监管职责，完善消防安全工作责任体系，落实消防安全工作责任。二是要根据辖区消防监管工作的需要，为法定监管主体及其他负有消防安全监管职责的单位履行消防安全监管职责创造条件，提供保障。三是要积极创造条件，将民居作坊生产经营单位向标准厂房转移，从源头上消除隐患。四是要进一步规范企业劳动用工行为，严厉查处非法使用童工行为。五是要强化对有关部门履行消防安全职责情况的监督检查，针对辖区内民居作坊、“三合一”消防安全隐患严重的现状，督促公安机关、消防机构等负有消防安全监管检查职责的部门和单位，加大日常消防安全监督检查频率和整治力度，及时采取有效措施，消除消防安全隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）龙港镇人民政府及沿江办事处要认真吸取该起事故的教训，加强对消防安全工作的领导。一是要积极组织、督促负有消防安全监管职责的部门开展有针对性的消防安全检查、隐患治理工作，消除消防事故隐患。二是要进一步督促辖区内生产经营单位落实安全生产、消防安全主体责任。三是要组织开展民居作坊“三合一”消防安全专项治理，督促消除火灾隐患。四是要加强安全生产和消防安全的宣传教育培训工作，努力提高全民消防安全意识。
（三）苍南县公安机关及消防机构等负有消防安全监管职责的有关部门要认真履行消防安全监督检查职责。苍南县公安局要切实加强对派出所消防监督检查工作的领导，一是要针对该起事故暴露出来的问题及本辖区消防安全严峻形势，进一步落实消防安全监管责任，规范消防监督检查行为，提升派出所民警对民居作坊、“三合一”企业等领域的日常消防监督检查频率和整治力度，并形成长效监管机制。二是要立即开展民居作坊“三合一”消防安全专项整治工作，依法查处消防违法行为，督促整改和消除火灾隐患。公安消防部门要认真分析区域内民居作坊火灾事故发生的规律、特点，认真研究并采取有效措施，杜绝民居作坊类似事故的发生。并与公安派出所共同做好辖区消防安全监督工作，加强对公安派出所开展日常消防监督检查工作的指导，定期对公安派出所民警进行消防监督检查业务培训。特别要加强对消防安全重点部门和火灾易发场所、人员密集场所、民居作坊、通天房、“三合一”等领域的消防安全监管。公安派出所要按照《温州市公安局贯彻实施〈浙江省公安派出所消防监督检查实施办法〉的意见》（温公通〔2009〕326号）有关规定和要求，加大辖区民居作坊日常消防安全监督检查频率和力度，对检查中发现的各类事故隐患，应当依法采取有效措施，及时予以消除，防止和减少各类消防安全事故，保障人民群众生命财产安全。
点评：我市大量的家庭生产作坊存在着类似的“事故隐患硬伤”，同时员工安全生产知识缺乏、素质低下，因而相似的事故在我市时有发生。有关部门必须要对类似的制鞋、打火机、皮革、服装等存在易燃品的家庭作坊、微小企业严加督查，整改到位；这些家庭作坊、微小企业一定要引以为鉴，加强员工安全生产知识培训，自觉排除各类事故隐患。
11、温州工业园排水整治工程
“11•6•9”中毒窒息事故
2011年6月9日下午3时，温州工业园一、二期排水整治工程（以下简称：整治工程），在拆除金瓯路原雨水管与未竣工的温州工业园一、二期排水整治工程的YJ6工作井的井壁封堵墙时，发生中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失约260余万元。
一、事故经过
工程名称：温州工业园一、二期排水整治工程（以下简称排水整治工程）；建设单位：温州工业园区发展总公司；勘察单位：温州工程勘察院；设计单位：上海市政工程设计研究总院；施工图审查单位：嘉兴市春秋建筑工程咨询有限公司；施工单位：浙江金牛市政工程有限公司；监理单位：浙江明康工程咨询有限公司。
工程总投资：2913万元；工程内容包括：D300-900污水管4925米、D1200-D1600雨水管1925米、检查井195座、400L/S雨水泵站1座等。
根据设计单位和工程量清单编制单位说明，该工程涉及接口处理3处，为新管与老井之间连接、凿洞口等工作内容。1#接口：为雨水泵站连接到致富路，DN225-25-4.0管连接已建的1#泵房；2#接口：为雨水泵站连接到致富路，JD1节点的给水管连接已建的市政给水管网；3#接口：为金瓯与中兴路交叉口W11接已建1-1泵站。
2011年6月9日下午1时许, 项目部施工现场班组负责人张某组织项目部从业人员幸某、奉某、李某、王某进入下水管沉井进行拆除金瓯路原雨水管与温州工业园一、二期排水整治工程的YJ6工作井井壁封堵墙，导致中毒窒息死亡。消防部门接到报警后，迅速组织搜救，于下午5点左右分开始救援到第二天上午10时左右，相继救援出4名从业人员（其中3人已无生命迹象，1人抢救2小时25分钟后无效死亡）。
二、事故原因
（一）直接原因
施工人员未按规定采取必要的安全防护措施进入下水管道沉井进行施工，是造成该起中毒窒息事故的直接原因。
（二）间接原因
1、施工单位及项目部未严格执行安全生产法律、法规，未有效落实安全生产责任，安全生产规章制度及操作规程不完善，教育培训不到位，现场施工组织不严，管理混乱，导致施工人员违章进行沉井拆除堵头的行为未得到及时发现和制止，是造成事故发生的间接原因。
2、监理单位没有切实履行好其监理职责，现场安全监管不到位，对项目部生产安全管理中存在的问题及施工现场作业人员的违章行为未能及时发现并制止，也是造成事故发生的间接原因。
3、业主单位对排水整治工程建设项目现场施工情况掌握不足，未有效督促监理单位认真履行监理职责也是造成该起事故的间接原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起生产安全责任事故。
（一）温州工业园一、二期排水整治工程项目部施工现场班组负责人张某，在未采取安全防护措施的情况下，组织施工人员进行沉井拆除堵头施工作业，对该起事故应负主要责任。建议司法机关依法追究张某刑事责任。
（二）温州工业园一、二期排水整治工程项目部经理黄某未认真履行安全生产管理职责，对排水整治工程建设项目施工安全管理不到位，且在未制定沉井堵头拆除专项方案的情况下组织沉井拆除堵头施工，未督促项目部管理人员对沉井拆除堵头施工进行安全、技术交底，导致项目部施工人员在未采取安全防护措施进入沉井进行拆除堵头作业，对该起事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追究黄某刑事责任。
（三）浙江金牛市政工程有限公司法定代表人敬某未认真履行安全监管职责，未有效落实公司安全生产责任，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，特别是未针对该排水整治工程的施工特点制定有限空间作业操作规程及相关安全施工措施，对项目部的施工安全工作督促、检查不力，导致项目部施工安全管理混乱，对该起事故负有重要责任，建议司法机关依法追究敬某刑事责任。
（四）浙江明康工程咨询有限公司温州工业园一、二期排水整治工程项目部总监周某未认真履行总监职责，对项目部未制定沉井拆除堵头施工方案的情况下进行沉井拆除堵头施工的情况，未按《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，对项目部存在的违章施工行为未及时要求项目部整改或者暂时停止施工，也未有效监督其编制方案及督促其制定安全可行的安全防护措施，对本次事故负有重要责任，建议司法机关依法追究周某刑事责任。
（五）浙江金牛市政工程有限公司安全生产责任制及安全生产规章制度、操作规程不健全，对项目部的施工安全督促、检查不到位，公司从业人员安全教育和培训工作不规范，造成项目部施工现场管理混乱，施工安全措施未有效落实，对该起事故的发生负有责任。建议温州市住房和城乡建设委员会依照有关法律、法规的规定及市府办《转发市安监局等部门关于温州市企业安全生产诚信管理登记评估等制度的通知》（温政办〔2011〕89号）的要求，对浙江金牛市政工程有限公司予以行政处罚。
（六）浙江明康工程咨询有限公司对温州工业园一、二期排水整治工程的定期检查中，发现该施工单位在施工过程中存在安全事故隐患，但未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，也未向当地建设主管部门报告，对该起事故负有责任，建议建设主管部门依照建设行业相关法律、法规相关规定对浙江明康工程咨询有限公司予以行政处罚。
（七）温州工业园区发展局对排水整治工程建设项目现场施工情况掌握不足，对监理单位的监理工作指导、督促不力，对本次事故负有重要责任，建议温州市工业园区经济发展局将市政环保科唐某予以辞退；建议按照干部管理权限，给予温州市工业园区经济发展局市政环保科科长杜某相应的党纪政纪处分。
四、事故教训和整改措施
（一）施工单位要深刻汲取事故教训，全面落实各级安全生产责任制，切实抓好工人的安全教育和培训工作，加强施工现场管理，对所有在建工程项目进行定期和不定期的安全检查，并抓好隐患的整改落实，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝各类事故发生。
（二）监理公司要认真吸取事故教训，切实加强对施工现场的安全监理工作，充实安全监理队伍，切实履行好监理职责，严格按《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定的监理职责，严格执行建设工程“投资、质量、进度、安全”四控制，加大对施工单位的安全监督力度，督促消除各种安全隐患，确保施工安全。
（三）温州市建设主管部门要认真吸取本次事故教训，深入研究分析市政工程安全监管工作中存在的问题，针对薄弱环节，采取有效措施，进一步落实市政园林工程建设、施工等企业主体责任，组织做好市政园林工程施工安全隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，坚决遏制市政工程事故发生。
（四）温州市城市管理与行政执法局要加强对市政、公用事业、市容环卫等基础设施的管理工作，落实市政管道整治疏通安全生产监管工作，及时消除事故隐患，确保安全。
（五）温州市工业园区要组织力量对各在建工程项目及施工工地进行安全生产隐患的排查整治，并对园区内地下管道存在雨污合流、污水直排现
象进行有效的整治，及时消除各种安全隐患，坚决防止各类事故发生。
点评：疏通下水道管线、阴沟，清洗陈旧咸菜池、化粪池、酒窖、造纸厂的贮纸浆罐等作业，必须要落实通风换气等各项防护措施，必须要有现场监护，以防发生中毒窒息事故。
12、浙洞渔03518号渔船
“11•8•10”火灾事故
2011年8月10日上午8时许，停靠于乐清市城南街道避风塘码头的浙洞渔03518号渔船在进行鱼舱船舱卫生设施改造过程中发生火灾，造成4人死亡，直接经济损失约155万元。
一、事故经过
浙洞渔03518，原为浙洞渔3518，2011年改为浙洞渔03518，系钢质拖网渔船，船长33.6米，垂线间长31.2米，型宽6.3米，型深3.3米，净吨71，总吨位184，设计排水量314.15吨，主机型号为6190ZLCA2-1，总功率为330.00。船身设计有三个鱼舱，船主许某。
乐清市盛泰门窗加工部由吴某和张某合办，于2010年10月21日以张某的名义个体工商登记，没有取得渔业船舶修理认可资质。
洞头县鹿港船舶修造厂，法定代表人陈某。
2011年7月，船主许某通过洞头北岙镇渔农办向洞头县海洋与渔业局申报参加浙江省海洋捕捞渔船转型升级卫生设施改造项目。之后，许某与个体工商户（乐清市盛泰门窗加工部）张某、吴某达成渔船改造意向。8月3日，许某将浙洞渔03518渔船从洞头开到乐清市乐成镇避风塘码头。8月3日至8月6日，许某按照吴某的指点，召集工人将船舱内壁原有保温层拆除，钉上木条，并联系瑞安人林某为其渔船船舱内壁用喷涂机喷涂组合聚氨汁形成硬质泡沫塑料（可燃）。8月6日下午，许某将渔船交给吴某、张某进行船舱改造作业。8月7日开始，吴某、张某、叶某以及张某雇来的工人黎某、王某、郑某等6人（经调查，吴某、张某、叶某、黎某、王某、郑某等六人均无焊工特种作业操作证）开始对浙洞渔03518渔船船舱进行改造。8月7日至8月8日，吴某、张某等6人进行船舱内壁用铲铲平作业。8月9日，吴某、张某等6人开始在船舱内壁操作电焊机进行纵向扁铁与横向扁铁的焊接作业。同在8月9日，许某到洞头县海洋与渔业局渔业科科长吕某处填写《海洋捕捞渔船转型升级示范工程项目会审表》，许某在填写表格时被告知进行渔船卫生设施改造的施工企业需为市级以上渔业主管部门认可的具相应资质的省内船舶修造企业，于是许某电话联系洞头县鹿港船舶修造厂员工赵某，通过赵某联系到另一员工董某，董某根据许某要求将洞头县鹿港船舶修造厂的资质证号传真给许某，许某根据传真件上的证号填写施工船厂为洞头县鹿港船舶修造厂，资质号：RK-07-X-G-2-126。8月10日上午，张某、叶某、黎某和王某等4人在该渔船船舱内进行渔船卫生设施改造施工作业时，引发火灾。
8月10日上午8时05分许，乐清市强力机械有限公司员工胡某发现浙洞渔03518号渔船舱口有黑色浓烟冒出，打电话报警。约2分钟后，温州浩翔石化有限公司里有员工拿灭火器赶到船上去救火。8月10日上午8时08分许，乐清市消防大队值班室接到市公安局指挥中心调度称：“乐成镇盐盘工业区避风塘码头一艘（浙洞渔03518）渔船发生火灾。”接到报警后，乐清中队立即出动4辆泡沫水罐车，22名指战员赶赴现场。同时调派乐成镇专职消防队两辆水罐车到场协助处置。8时35分许，火势被扑灭。经搜索发现鱼舱内有4名遇难人员。
二、事故原因
（一）直接原因
电焊作业过程中未采取有效保护措施，导致焊点及焊渣直接与隔热层泡沫接触，引燃鱼舱舱壁的隔热层泡沫而引起火灾。
（二）间接原因
1、船主擅自将渔船修理项目承包给不具备渔船修理安全条件，且未取得渔船修理认可资质的个体工商户进行渔船修理作业是造成该起事故的间接原因。
2、个体工商户未取得渔船修理许可，在不具备渔船修理安全条件的情况下，承接渔船维修作业项目，从事渔船修理作业是造成该起事故的间接原因。
3、负有渔船安全监管职责的部门未认真履行渔船安全监管职责，对申报进行捕捞渔船转型升级卫生设施改造的渔船改造过程监督不力，对未经渔船修理条件的认可而非法从事渔船维修的行为打击不足也是造成该起事故的间接原因。
三、事故责任及处理意见
这是一起渔船火灾责任事故。
（一）船主许某借用洞头鹿港船厂的渔船修造资质向洞头县海洋和渔业局申报渔船卫生设施改造项目手续，并将渔船修理工程承包给未取得渔船修理认可，不具备渔船修理安全条件个体工商户进行渔船修理作业，对该起事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究许某刑事责任。
（二）个体工商户吴某、张某未取得渔船修理认可，在不具备渔船修理安全条件的情况下，承接渔船维修作业项目，且组织未取得特种作业资格的人员进行焊接等渔船维修作业，施工过程中未采取有效的安全防护措施，导致焊点及焊渣可直接与隔热层泡沫接触，对该起事故的发生负有直接管理责任，鉴于张某已在事故中死亡，不再追究其刑事责任，建议司法机关依法追究吴某刑事责任。
（三）洞头县鹿港船舶修造厂违反《浙江省渔业船舶制造维修监督管理暂行规定》的通知（浙海渔船〔2009〕4号）的规定，擅自出借《渔业船舶制造维修资质认可证书》，建议渔业行政执法部门按照国家有关规定予以行政处罚。
（四）海洋与渔业部门未认真履行渔船安全监管职责，对该渔船申报进行捕捞渔船转型升级卫生设施改造的渔船卫生设施改造过程监督不力，对伏休期间的渔船管理不严，未确实掌握伏休期间渔船去向，未严格按照《浙江省渔港渔业船舶管理条例》第四十三条之规定，对辖区内未取得渔船修理认可、非法从事渔船修理的行为进行有效查处。导致该非法渔船维修作业的行为未及时得到发现和处理。乐清市海洋与渔业局执法大队大队长王某、洞头县海洋与渔业局执法大队大队长林某对该起事故的发生负有监管责任，建议按照干部管理权限，给予王某、林某相应的党纪政纪处分。
四、事故教训和整改措施
（一）渔业主管部门要认真吸取该起事故教训，举一反三，针对该起事故暴露出来的问题，及时研究分析，采取相应的对策措施。一是要严格按照《浙江省渔港渔业船舶管理条例》的规定，对未经批准登记、未取得渔船修理资质认可证书、非法从事渔船修理业务的行为，要依法查处，进一步规范渔船建造（修理）行为。二是要做好渔船修理时的防火工作，严禁在渔港水域内进行电焊、风割以及其他明火修船作业。三是要定期开展渔船的安全检查和指导，落实渔业船舶消防等安全措施，及时消除各类事故隐患，确保渔业船舶的生产安全，防止类似事故的发生。
（二）工商行政管理部门要根据《国务院对清理、取缔“三无”船舶通告的批复》（国函〔1994〕111号）及省海洋与渔业局、省经信委、省工商局、省安监局《关于贯彻国家四部局〈制止非法建造海洋捕捞渔船的函〉的意见》的文件精神，积极会同海洋与渔业主管部门加强对辖区内生产制造船舶场（点）的监督检查工作，对未经核准登记注册非法建造、改造渔业船舶的造船厂加大依法查处力度，进一步规范船舶建造秩序。
点评：企业弄虚作假、部门监管不力、安全措施缺陷、特种作业人员无证操作等一系列严重的事故隐患存在，发生事故只是时间问题。